浙江省醫改辦主任、省衛生計生委主任楊敬
分級診療制度是建成基本醫療衛生制度的首要任務，也是當前醫改的重點與難點環節。習近平總書記深刻指出，我國城鄉區域發展不平衡，既制約了優質醫療資源發揮最佳效益，也影響服務體系整體效率，推高了醫療費用，加重了患者負擔。實踐早已證明，醫療衛生資源配置失去均衡性，群眾不論大病小病都到大醫院看，必然導致大醫院人滿為患，醫生不堪重負，而許多基層醫療衛生機構卻門前冷清。近年來，浙江針對醫療資源“倒三角”的布局，以“雙下沉、兩提升”（醫學人才下沉、城市醫院下沉；提升縣域醫療衛生服務能力、提升群眾滿意率）為抓手，堅持醫療衛生服務供給側和需求側兩端發力，著力構建與居民健康需求相匹配的整合型醫療衛生服務體系，并以此為主線推動分級診療制度建設。
一、實現醫療資源的均衡發展，是抓好分級診療制度建設的重要前提
分級診療制度，作為醫改的一項基礎性、關聯性、標志性工作，關鍵在于建立起供給公平、分布均衡、功能系統、結構優化、供需匹配的醫療資源優化配置體系，重點是要解決好患者“愿意去”、基層“接得住”、大醫院“舍得放”以及配套政策“跟得上”的問題，達到提升醫療衛生服務體系整體效率的目的。這是一項長遠性、系統性的制度設計。
醫療衛生資源是社會必需品，政府和市場都有能力提供。我國作為社會主義國家，基本醫療衛生服務具有公益性，基本醫療衛生資源是以政府為主導進行配置，相對于需求，其供給往往是短缺的，因此會出現資源配置的不平衡，導致基本醫療衛生服務的公平性和可及性出現問題。在全面深化醫改中，我們要使基本醫療衛生服務回歸公益性，必須針對當前醫療衛生資源配置中存在的城鄉失衡、結構失衡、功能失衡等問題，運用供給側結構性改革的機制和原理，對醫療衛生資源，主要是基本醫療衛生資源進行再平衡，在機會公平的前提下，將基本醫療衛生資源按群眾需求的類型、頻次、就近、足夠和梯度配置，確保群眾能公平可及享受基本醫療衛生服務，并達到最佳社會效益。所以，只有通過推動資源的均衡化發展，構建布局合理、分工協作的醫療衛生服務體系和分級診療就醫格局，實行分級診療制度才具備可行性、實踐性和必然性。
二、進一步突出重點環節和關鍵措施，堅定推動醫療資源的均衡化發展
引導醫療衛生工作重心下移、資源下沉，把健康“守門人”制度建立起來，是滿足人民群眾就醫需求的治本之策。這些年，浙江根據省委、省政府的部署，堅持“兩條腿”走路，突出醫療衛生資源配置與使用的科學性與協調性。重點推進“雙下沉、兩提升”工程。到2015年，15家省屬和39家市屬三甲醫院與122家縣屬醫院合作辦醫，覆蓋所有縣（市、區）；縣級醫療衛生資源規范下沉到基層，縣鄉村一體化改革大力推進，使群眾在家門口就能享受到城市和縣里優質醫療服務。但與此同時，也要深刻地看到，當前醫療衛生資源，尤其是基本醫療衛生資源總量不足、質量不高、結構與布局不合理、服務體系碎片化、部分城市公立醫院單體規模不合理擴張等問題依然突出，這是下步在推進分級診療制度建設中要重點解決的關鍵性問題。我們要抓住統籌城鄉區域發展和新型城鎮化建設的契機，緊緊扭住醫療資源均衡發展的重要環節，提升資源配置水平，促進健康公平可及。
（一）進一步完善醫療衛生資源的規劃布局。規劃布局既關系到配置的合理性，也影響整個醫療衛生服務的供給效率。一是控規模，嚴格控制城市綜合性大醫院的規模擴張，通過建立分級診療制度把普通門診分流到下級醫院去。二是調存量，繼續把人才、設備、硬件資源往基層下沉，針對當地的常見病、多發病，著力提升縣級醫院及基層醫療衛生機構服務能力。三是引增量，鼓勵和引導社會資本辦醫，創建多元辦醫示范區，政府按規劃辦好應該辦的綜合性醫院、中醫院和專科醫院，并放開其他的醫療服務市場，調動和激活市場活力。
（二）構建醫療資源依次梯度下沉新格局。醫改的基本要求是“保基本、強基層、建機制”，縣以下基層始終是醫療衛生事業的短板和薄弱環節。浙江實現了省市大醫院人才、資源向縣醫院下沉全覆蓋，縣醫院要加快向鄉鎮、城鄉社區下沉，做到人才下沉、專科幫扶、人才培養、上下級醫院融合“四個到位”。推進衛生重點縣建設及鄉鎮衛生院能力提升工程，引導并實施一般常見病、多發病診治在縣域內基本解決。穩定和優化鄉村醫生隊伍，通過縣管鄉用、薪酬激勵、定向招聘、定向培養、設立特崗等方法，培養一大批與基層需求相適應的全科醫生，把基層群眾最急需、力量最薄弱的學科建設好。
（三）完善資源配置與合作發展機制。探索培育資源縱向整合的醫療集團或醫聯體，鼓勵城市醫院在條件適合的縣（市、區）直接、或與當地政府合作投資舉辦區域醫療中心或按規劃改擴建、新建縣醫院，并繼續推進縣鄉村一體化發展，形成“省-縣-鄉”或“市-縣-鄉”一體的縱向聯合，以提升醫療資源統籌的科學性、患者就醫流向的合理性、疾病診療的精準性。同時，更加注重建立合理有效的激勵機制，運用發展紐帶、責任紐帶、利益紐帶實現醫療資源的再平衡。
（四）創新提升分級診療服務模式。現在的醫療服務總體上還是停留在“坐等上門”的傳統模式上，這與社會發展趨勢、醫療衛生服務規律、群眾健康需求是不相吻合的。要積極創新理念，按照“四個堅持”（堅持居民自愿、堅持基層首診、堅持政策引導、堅持創新機制）的要求，建立健全家庭醫生簽約服務制度，把健康“守門人”制度建立起來。城市醫院、城市醫生要更多下沉基層服務，基層醫生要更多向家庭醫生、責任醫生轉型。同時，大力發展預防、保健、康復、護理、養生、養老、中醫等健康服務，把防與治、中與西、醫與護、醫與患等更加緊密結合起來，并充分運用“智慧醫療”的手段，構建覆蓋群眾全生命周期的健康產業鏈。
（五）大力推動健康服務業發展。習近平總書記說，衛生與健康事業是一項極其崇高也非常特殊的事業，因此，醫療資源的再平衡，應是政府與市場相結合、相互補充、協同促進。要進一步優化發展環境，打破條條框框，落實好社會辦醫的各項政策。采取更加務實有效的措施，搞活用人機制，促進人力資源充分合理流動，逐步培育壯大一支自由執業的骨干醫師隊伍，并探索與醫療機構建立簽約醫師制度。鼓勵社會資本規范發展健康養老、健康旅游、智慧健康、健身休閑運動、健康食品和第三方影像、檢驗、健康管理等新型健康服務業態，創建一批多元辦醫和健康服務業改革發展示范區，著力打造“健康浙江”建設新動能。
