河北省醫改辦主任、省衛生計生委副主任段云波

新一輪醫改以來，經過從易到難、從局部到整體的不斷探索，取得了重大階段性成效。當前改革涉及的利益群體越來越多，觸及的體制機制矛盾越來越復雜，人民群眾對改革的期盼越來越高，改革難度可想而知。啃下深化醫改這塊硬骨頭，必須以重大問題為導向，用問題倒逼改革，逐一破解醫改難題。

2016年，我省按照國家安排部署，立足省情，將頂層設計和實踐創新相結合，著力在分級診療制度、現代醫院管理制度、全民醫保制度、藥品供應保障制度、綜合監管制度5項基本醫療衛生制度建設上取得突破，努力走出一條富有本地特色的公立醫院改革發展道路。

一、完善分級診療制度，解決群眾“看病難”問題

分級診療制度是醫改的重中之重，是提高醫療服務整體績效，解決大醫院患者扎堆這一“看病難”問題的一劑良方。2016年，我省著重推進“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式，在提升基層服務能力、家庭醫生簽約服務、緊密型醫聯體建設等方面進行了有益嘗試。提升能力是基礎，啟動縣級醫院綜合能力提升工程，持續抓好“建設群眾滿意的鄉鎮衛生院”活動，開展基層衛生崗位練兵和技能競賽，切實提升基層醫療衛生機構服務能力。簽約服務是關鍵，七部門聯合出臺《關于推進家庭醫生簽約服務的實施意見》，從糖尿病、高血壓等慢性疾病做起，通過柔性引導、差別化配套機制，帶動慢性病、常見病、多發病診療“下沉”到基層。邯鄲市每個家庭醫生團隊服務人數1500人左右，重點為65歲以上簽約老人提供定期體檢、上門巡診、社會護理和健康管理等服務。緊密型醫聯體是核心，唐山市依托唐山工人醫院等4家三級醫院建立醫聯體，聯結了80多所社區（鄉鎮）醫療機構和部分二級醫院、專科醫院、康復醫療機構，醫聯體內部建立雙向轉診“綠色通道”，患者得到合理分流，基層醫療服務能力得到提升。

二、建立現代醫院管理制度，厘清政府與市場的關系

新一輪醫改強調公共醫療衛生資源的公益性質，這就需要各級政府和部門科學、理性地處理好公益性與市場化的關系，將該管的管起來，該放的放下去。我省強力啟動縣級公立醫院示范創建活動，不斷加大宣傳培訓、經驗交流、督導聯系和考核問責力度，加快推進公立醫院投入、管理、運行、人事、分配、評價等深層次綜合改革。牢牢抓住法人治理結構這一核心，不斷優化醫院內部運行管理，建立以公益性質和運行效率為核心的公立醫院績效考核體系。邯鄲、衡水等市創新人員編制，實行人員控制數管理，推行編制備案和動態調整機制。廊坊香河縣建立了以縣級公立醫院管理委員會和醫院法人為核心的治理結構，成立了公立醫院管委會和監事會，并實行院長聘任制，給予人事招聘權、經營管理權和績效工資分配權，形成了“決策、執行、監督相互制衡，有激勵、有約束、有競爭、有活力”的良性機制。

三、健全全民醫保制度，推進支付方式改革

全民醫保是中國特色基本醫療衛生制度的基礎，在引導醫療行為、完善醫療價格、控制醫療費用等多方面發揮著舉足輕重的作用。我省在推進城鄉居民醫保制度整合、應保盡保基礎上，系統推進復合型支付方式改革，使總額預付與按人頭付費、按床日付費、按病種（分組）付費相結合，充分發揮醫保支付方式改革對醫療機構的激勵與約束作用。邢臺市在總額控制的基礎上，探索實行按病種分值結算。唐山市全面啟動疾病診斷相關分組（DRGs）工作，建成管理平臺，預計2017年底覆蓋二級以上公立醫院。廊坊市推行臨床路徑管理，提高管理病種數和實施例數的標準，截至2016年9月底，全市二級以上綜合醫院累計開展病種數232個，入組率達63.06%，完成率達77.69%。

四、規范藥品供應保障制度，降低虛高藥價

藥價改革自新醫改之初就成為公眾關注的焦點，隨著醫療機構藥品零差價銷售常態化，藥價改革初見成效，但關于藥價虛高的呼聲卻遠未停息。我省狠抓生產、流通、使用三個環節，強力推進仿制藥質量和療效一致性評價，大力治理藥品耗材利益鏈條，嚴格實施處方負面清單管理和處方點評，堅決破除以藥補醫。全面推進京津冀藥品聯合采購，實現藥品中標價格互認，經與我省2015年藥品采購價格進行比對測算，可比較品種藥品價格平均下降17%左右。唐山市采用GPO藥采聯盟方式，以市為單位集中采購藥品耗材，僅2016年8—9月16家醫院節約資金7621.73萬元，降低16.59%。

五、構建綜合監管體系，推進監管法制化和規范化

完善與醫藥衛生事業發展相適應的監管模式，提高健康服務和綜合監管的效率和水平，是醫改步入深水區的客觀要求。我省不斷完善政府監管主導、第三方廣泛參與、醫療機構自我管理和社會監督為補充的多元化綜合監管體系，建立健全職責明確、分工協作、運行規范、科學有效的綜合監管長效機制。縣級公立醫院財務狀況、績效考核、質量安全、價格和醫療費用等相關信息每年都要向社會公布。

六、堅持高站位，突出關鍵點，全力做好深化醫改德政工程

2016年，我省深化醫改工作取得了一定成效，但是強有力的醫改領導體制亟待建立，經濟下行和地方財力負擔較重的矛盾依然突出，省會城市公立醫院綜合改革推進難度較大。

“十三五”時期是全面建成小康社會決勝階段，也是到2020年實現人人享有基本醫療衛生服務奮斗目標的沖刺階段。中共中央辦公廳、國務院辦公廳也適時轉發了《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》，總結了新醫改以來的進展和成效，凝聚改革共識，提振改革信心，明晰改革路徑，提供改革策略。“十三五”時期，我們要緊緊圍繞中共中央、國務院深化醫藥衛生體制改革的戰略構想，秉持協同發展理念，堅持目標引領、問題導向，精準選擇突破口，著力在三個方面重點突破：一是破解“兩個困境”。強力推進由一名黨政領導擔任深化醫改領導小組常務副組長，直接領導協調衛生計生、人力資源社會保障等相關部門醫改工作，破解部門協調困境。強化政府主體責任，完善機制建設，科學調整醫療服務價格，破解藥品零差率后補償不到位的困境。二是堅持“兩個并重”。要堅持深化與擴面并重，深化縣級公立醫院綜合改革，加快推進城市公立醫院綜合改革。要堅持改革方案與配套措施并重，要因地制宜地制定任務明確、分工具體、路線清晰、措施到位的實施方案。要統籌推進配套措施，建立現代醫院管理制度，合理界定政府作為出資人的舉辦監督職責和公立醫院的自主運營管理權限；創新公立醫院人員編制管理方式，建立符合行業特點的編制人事和薪酬制度；探索總額控制與點數法相結合，建立復合式付費方式；鞏固基本藥物制度，穩步推行“兩票制”，完善藥品和高值醫用耗材集中采購制度。三是完善“一個體系”。不斷完善分級診療服務體系、運行機制和激勵機制，強化縣級公立醫院標準化建設，提升基層醫療衛生服務能力；推行不同級別醫療機構的醫保差異化支付政策，科學合理引導群眾就醫；通過托管、兼并、戰略聯盟等方式，建立上下級醫療機構間的分工協作機制，組建緊密型醫聯體，暢通上下轉診機制；優化家庭醫生簽約服務內容、激勵機制，突出中西醫結合，使家庭醫生真正成為居民健康的“守門人”。