四、面對(duì)城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)會(huì)有哪些挑戰(zhàn)

吳光：我認(rèn)為面臨的問(wèn)題有兩個(gè)方面：一是醫(yī)療資源的配置不均衡，二是人口流動(dòng)帶來(lái)的挑戰(zhàn)。

先說(shuō)醫(yī)療資源的配置不均衡。由于歷史的原因，我國(guó)在城鄉(xiāng)之間以及不同的地區(qū)之間，醫(yī)療資源配置不均衡的情況比較普遍，總體來(lái)說(shuō)是城市好于鄉(xiāng)村，大城市好于中小城市，這種情況又不是一天兩天就能簡(jiǎn)單改變的。包括基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也好，全科醫(yī)生的培養(yǎng)也好，非一日之功。

即使前面說(shuō)到的隨著統(tǒng)籌層次的提高，老百姓有了更多的就醫(yī)選擇權(quán)，但醫(yī)療資源達(dá)不到，也可能還是要以就地就醫(yī)為主。

關(guān)于人口流動(dòng)，已經(jīng)不是過(guò)去那個(gè)年代了，按照戶口就能把農(nóng)民拴在農(nóng)村，現(xiàn)在中國(guó)走出農(nóng)村就業(yè)的農(nóng)民超過(guò)2億，其中很多人在城市已經(jīng)長(zhǎng)期居住了。那么他的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的可攜帶性，以及在居住地和就業(yè)地的就醫(yī)和報(bào)銷，都是需要研究和解決的問(wèn)題。

我們更不說(shuō)，通過(guò)這份文件，待遇水平會(huì)有很大的提高了，因?yàn)檫@種服務(wù)的提供是需要相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間才能完善的。

顧雪非：這個(gè)問(wèn)題提得非常好，正好解釋了醫(yī)療保險(xiǎn)的復(fù)雜性，它不僅是資金的問(wèn)題，還涉及到購(gòu)買服務(wù)的問(wèn)題。有可能是同樣的籌資水平購(gòu)買的是不同的醫(yī)療服務(wù)。而醫(yī)療服務(wù)和疾病發(fā)生有很大的不確定性，所以這就是醫(yī)改為什么是世界難題的很重要的一個(gè)原因。

不只是籌資問(wèn)題解決了就能夠人人享有了，還涉及到支付和購(gòu)買服務(wù)的階段也是非常重要的。像我前面所說(shuō)的，我們老說(shuō)增加籌資提高待遇，光是增加籌資還是不夠的，我們還要把錢花在刀刃上，減少不必要的浪費(fèi)，這樣待遇才能提高。城鄉(xiāng)差異短時(shí)間不會(huì)因?yàn)槲覀兊闹贫日隙В裕诂F(xiàn)實(shí)過(guò)程中這個(gè)情況就是比較復(fù)雜的。也就是說(shuō)我們醫(yī)保制度不是一個(gè)單向的改革，是在我們整個(gè)醫(yī)藥衛(wèi)生體系改革的大框架下協(xié)同推進(jìn)的。怎樣彌補(bǔ)城鄉(xiāng)供給側(cè)的供方差異，需要我們醫(yī)療體系的改革。比如新醫(yī)改中很大的一塊工作是強(qiáng)基層，強(qiáng)基層里就包含了一個(gè)很重要的，我們加強(qiáng)縣醫(yī)院的服務(wù)能力的建設(shè)，只有把縣醫(yī)院的服務(wù)能力建設(shè)提高，縣醫(yī)院的能力和城里三級(jí)醫(yī)院的服務(wù)能力差距縮小了，才能說(shuō)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。